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L’IRM mammaire dans le cancer du sein : quelles indications ? Que peut-on en attendre ? Un examen indispensable… lorsqu’il est uilisé à bon escient !

20 Mai 2016
L. CEUGNART,
Centre régional de lute contre le cancer Oscar Lambret, Lille
L’IRM mammaire est devenue, au fil des années, un examen régulièrement prescrit dans la pathologie mammaire et surtout dans la prise en charge du cancer du sein. Il convient de bien connaître les indications les plus pertinentes et d’éviter le recours à cet examen coûteux et pas aussi anodin qu’il n’y paraît dans les cas où l’imagerie conventionnelle ou les données cliniques répondent à la problématique. Les travaux les plus adaptés à la pratique médicale française restent actuellement les recommandations édictées en 2010 par l’EUSOMA (1) et la HAS (2). Dans un certain nombre de situations, l’IRM n’est pas indiquée et peut même être considérée comme délétère
Les mauvaises indications
Il existe un certain nombre de situations où la réalisation de l’IRM mammaire est au mieux une perte de temps, au pire une perte de chance.

La caractérisation d’une image vue en imagerie conventionnelle

La découverte sur une mammographie ou une échographie d’une anomalie suspecte (classée ACR 3, 4, 5) n’est pas un motif de prescription d’IRM. En effet, les moyens de diagnostics percutanés (cytologie-micro- et macrobiopsie) disponibles permettent l’obtention d’une preuve histologique avec une fiabilité aux alentours de 98 %, supérieure à la valeur prédictive négative (VPN) de l’IRM (estimée dans la cas d’un processus invasif à 97 %). La VPN est, par ailleurs, beaucoup moins élevée dans les lésions in situ(85 à 90 %) entraînant un risque important de faux négatifs. Cela a été démontré dans un travail randomisé prospectif hollandais(3) qui rapportait une négativité de l’IRM dans 16 % de foyers de microcalcifications correspondant à du CCIS. Même en cas de lésions nodulaires, le risque de fausse réassurance en IRM n’est pas négligeable, soit dans les rares cas de cancers invasifs à faible rehaussement (cancer lobulaire notamment), soit par erreur technique (défaut d’injection ou de soustraction, artéfact, mauvais positionnement) ou d’interprétation. L’IRM peut être proposée dans un second temps, en cas de potentielle discordance radio-histologique pour confirmer ou infirmer un résultat bénin devant une anomalie classée ACR4 fort ou ACR5. Cependant, même dans ces cas, il sera souvent plus efficace de discuter d’une « rebiospie », notamment par macrobiopsie (qui permet un échantillonnage plus important, voire l’exérèse complète en imagerie de la lésion) pour éviter la gestion des incidentalomes de l’IRM.

L’exploration du creux axillaire

L’IRM mammaire n’a pas d’indication dans le bilan d’extension axillaire d’un cancer du sein, car sa sensibilité est < 60 % et sa spécificité guère plus élevée. L’échographie mammaire est recommandée, associée à la réalisation d’une cytologie ou d’une biopsie en cas de critères échographiques de suspicion permettant de proposer un curage axillaire d’emblée en cas d’envahissement histologiquement prouvé (4).

L’absence d’impact des résultats de cet examen sur la prise en charge et le devenir d’une patiente

Il faut savoir évaluer l’apport clinique potentiel de l’IRM dans la prise en charge d’un cancer du sein, au vu des effets négatifs induits par cet examen. En effet, quel apport attendre de cet examen si une mastectomie bilatérale est indiquée à partir des données cliniques ou de l’imagerie conventionnelle ou chez une personne âgée présentant des contre-indications à des traitements lourds ou une espérance de vie courte ?

Les indications indiscutables

Le dépistage chez les femmes à risque élevé

L’IRM mammaire est l’examen de première intention à réaliser chez une femme présentant un risque familial élevé ou une mutation délétère d’un gène de prédisposition au cancer du sein (BrCA ou p53). Ce risque doit être évalué par une consultation oncogénétique qui posera l’indication d’un dépistage par IRM. L’apport de l’IRM est significatif avec une sensibilité très supérieure à la mammographie (80 versus20 % respectivement) permettant une détection des lésions à un stade plus précoce, qui semble avoir un impact sur la survie à moyen terme. Ainsi, dans l’analyse de la série canadienne, 90 % des patientes étaient en vie avec un recul moyen de 8 ans(5). Par ailleurs, il faut éviter au maximum le recours aux techniques irradiantes chez les femmes jeunes mutées BRCA1 en raison d’une radiosensibilité très supérieure à la population générale. Cependant, il faut être conscient que certaines patientes, notamment celles avec une mutation BRCA1, présentent des lésions très agressives (histologie triple négative) avec un risque métastatique élevé, même pour des lésions de petite taille, ce qui minore l’intérêt de l’IRM en termes de survie. La surveillance par IRM reste recommandée après traitement d’un cancer du sein (sauf si mastectomie bilatérale évidemment).

La différence entre récidive et séquelles post-thérapeutiques dans le suivi d’un cancer du sein

La mise en évidence d’une anomalie du sein traité, à la mammographie, à l’échographie, ou clinique isolée sans anomalie en imagerie pouvant correspondre à une séquelle post-thérapeutique, est un motif fréquent d’IRM mammaire. En effet, la fibrose post-thérapeutique ou la cyto stéatonécrose peuvent avoir des présentations très suspectes en mammo-échographie. L’IRM présente des performances très élevées dans le sein traité par radiothérapie en raison de l’absence de rehaussement du tissu fibro-conjonctif et des lésions bénignes.
Il faut cependant garder en mémoire que la région opératoire peut se rehausser de façon normale pendant plusieurs années après le traitement, ce qui est aussi le cas de la cytostéatonécrose.

La recherche d’une lésion primitive en cas d’adénopathie axillaire métastatique

En cas de découverte d’une adénopathie métastatique d’un adénocarcinome avec un bilan mammographique et échographique complet négatif, la réalisation d’une IRM mammaire permet de retrouver, dans certains cas, une localisation primitive occulte et de la traiter.

Les indications discutées

Le bilan préopératoire d’un cancer du sein

Depuis une dizaine d’années, la discussion est vive entre les tenants et les « réfractaires » à l’IRM mammaire dans le bilan préopératoire d’un cancer du sein. Pour en faire une synthèse simple et claire, il faut au préalable revenir sur les objectifs de cet examen complémentaire du triplet clinique-mammo-échographique.
 Objectifs de l’IRM mammaire en préopératoire
Nous l’avons déjà dit, l’IRM n’a pas pour objet de caractériser des images vues en imagerie conventionnelle, mais elle doit apporter des éléments décisionnels aux cliniciens et notamment aux chirurgiens, souvent premiers intervenants. Cet examen doit donc faire un bilan local et controlatéral exhaustif en recherchant la présence de localisations multiples homo- et controlatérales avec obtention d’une preuve histologique fiable. Il doit également définir la topographie et la taille précise de la, ou des lésions néoplasiques découvertes, afin de réaliser le geste chirurgical adapté (mastectomie partielle avec ou sans oncoplastie, chirurgie radicale) en un temps (ce qui implique l’obtention de berges opératoires saines). Cependant, le véritable objectif reste celui du gain en termes de survie sans récidive locorégionale, voire d’amélioration de la survie globale, en tenant compte des effets délétères inévitablement induits par l’ajout d’un examen complémentaire (biopsie supplémentaire pour faux positifs, chirurgie « excessive » ou inutile, anxiété et retard à la prise en charge).
 L’IRM mammaire performante en détection… mais pas en caractérisation
L’IRM présente des performances supérieures au triplet examen clinique – mammographie – échographie, et permet d’approcher les résultats des études anatomopathologiques. Elle met en évidence en moyenne 20 % de lésions cancéreuses supplémentaires occultes en imagerie conventionnelle dans le sein homolatéral et environ 5 % dans le sein controlatéral, selon la dernière méta analyse portant sur plus de 10 000 patientes (6). Cela induit une modification de la prise en charge initiale dans 20 % des cas. Malheureusement, la spécificité de l’IRM est en moyenne estimée à environ 70 %. Toute prise de contraste présentant des caractères suspects devra donc faire l’objet d’une preuve histologique, soit sous guidage échographique, soit en l’absence de cible en imagerie conventionnelle sous guidage IRM. Ainsi, sur 3 rehaussements suspects, 2 seront cancéreux dans le sein homolatéral au cancer connu, et 1 seul sur les 3 dans le sein controlatéral. L’absence de preuve histologique conduit à la réalisation de gestes inutiles (mastectomie totale) ou excessifs dans 3 % et 8 % respectivement(6).
 L’IRM la plus précise pour définir la taille tumorale… de façon générale
Les performances de l’IRM sont supérieures en termes de définition de taille tumorale, surtout quand il existe une composante in situ extensive associée. Cependant, dans un travail récent de 2015(7), l’IRM présentait un taux de concordance de 44 % avec l’histologie versus54 % pour l’échographie, mais surtout un taux de surestimation de 52 %, surtout pour les lésions de petites tailles. L’échographie est pourvoyeuse de sous-estimation dans 45 % des cas. On voit donc la grande difficulté de donner au chirurgien une estimation fiable de la taille histologique finale pour une patiente précise (et non sur une cohorte).
 L’impact sur le devenir des patientes est… incertain
Le seul élément de certitude actuellement à notre disposition est que la réalisation d’une IRM mammaire majore le risque de subir une mastectomie totale qui reste actuellement le standard lors de lésions multiples, puisque l’IRM en détecte plus que l’imagerie conventionnelle. Cependant, aucune étude n’a montré un impact significatif de l’IRM pré opératoire sur le taux de récidives locorégionales.
La méta analyse publiée en 2014 ne retrouvait aucune amélioration de ce taux à 8 ans et aucun impact sur la survie, à partir de 4 études prospectives comportant chacune des biais (8). Ces résultats sont concordants avec les données cliniques des études comparant le taux de décès entre chirurgie radicale et partielle avec radiothérapie puisqu’il est connu depuis plus de 20 ans que ces deux alternatives sont équivalentes en termes de survie à 20 ans (9). On pourrait, en revanche, argumenter sur l’intérêt de l’IRM pour le sein controlatéral, puisque 5 % de lésions synchrones sont découvertes, permettant un traitement en un temps des deux seins et éviter une découverte à un stade plus avancé. Une étude épidémiologique récente a montré avec un recul de 7 ans un taux de cancers controlatéraux de 4 %, 40 % d’entre eux seulement étant découverts dans les 4 premières années (10). La discordance entre le taux de découvertes synchrones par IRM et l’incidence dans le suivi des patientes traitées sans cet examen est probablement liée à l’impact bénéfique sur le sein controlatéral des traitements généraux prescrits aux patientes (chimiothérapie et hormono thérapie). On comprend donc la variabilité des pratiques en France et en Europe, la prescription de cet examen complémentaire étant liée à l’expérience des équipes et à leur ressenti sur l’intérêt au long cours pour la patiente.

IRM en cas de chimiothérapie néo-adjuvante (CNA)

 Objectifs de l’IRM
L’indication préférentielle de la CNA concerne les cas non opérables d’emblée, mais pour lesquels
un projet de conservation mammaire pourrait être envisagé en cas de réduction du volume tumoral après CNA. Les objectifs de l’IRM sont multiples, au diagnostic et avant la prise en charge chirurgicale de clôture. Au diagnostic, l’IRM aura pour objectif de faire le bilan exhaustif des deux seins et notamment de rechercher des localisations multiples. La définition de la taille tumorale à ce stade n’est pas primordiale puisque l’on espère une réduction du volume tumoral. Il est indispensable de réaliser l’IRM avant le début de la première cure comme examen de référence qui servira pour la comparaison avec l’examen préchirurgical. Les performances de l’IRM préthérapeutique pour prédire de façon fiable la réponse de la tumeur à la chimiothérapie ne sont pas suffisamment robustes pour être utilisées actuellement en pratique quotidienne.

Avant la chirurgie de clôture, l’IRM mammaire a 2 objectifs :
– Définir le mode de réduction du volume tumoral :
– soit fragmenté, c’est-à-dire une tumeur qui régresse mais « par morceaux » et avec des ilots de cellules cancéreuses qui persistent sur la quasi-totalité du volume tumoral initial. Dans ce cas, la conservation mammaire n’est pas possible ;
– soit concentrique avec une possibilité de traitement conservateur.
– Estimer avec précision le volume tumoral résiduel en cas de réponse, pour que le chirurgien puisse décider du type de chirurgie (mastectomie partielle avec ou sans oncoplastie).

 Résultats
L’IRM présente globalement de meilleurs résultats que le triplet mammographie-échographie examen clinique pour estimer la réponse et la taille du résidu, mais elle surestime dans 10 à 30 % des cas ce dernier (prise de contraste de la fibrose post-chimiothérapie), ce qui engendre des chirurgies plus larges que nécessaires, voire des mastectomies inutiles. Elle ne permet pas plus que l’examen clinique ou l’imagerie conventionnelle de prédire la réponse histologique complète de façon fiable. Il y a donc indication systématique à la reprise chirurgicale, même en cas d’IRM normale à la fin des cures. Les recommandations d’un travail collaboratif de chirurgiens et oncologues émises en 2012 concluaient « qu’il n’y avait pas de consensus sur l’intérêt de pratiquer cet examen dans cette indication »(11).
 Recommandations de bonnes pratiques en France
La HAS a publié des recommandations sur ce sujet en 2010(12), quelques mois avant celles des Européens qui sont globalement superposables(1), et préconise la réalisation d’une IRM mammaire dans le bilan d’extension loco régionale homolatérale dans les situations suivantes :
– discordance entre la clinique, la mammographie et l’échographie qui pourrait entraîner une modification de la prise en charge thérapeutique (ce cadre intègre parfaitement le cas du carcinome lobulaire infiltrant, cancer de délimitation souvent difficile en imagerie conventionnelle, plus fréquemment multiple et bilatéral, même si son pronostic est souvent meilleur à taille égale que l’histologie canalaire) ;
– dans le cadre d’un choix thérapeutique difficile : chirurgie oncoplastique, traitement conservateur ou mastectomie, traitement néo-adjuvant ;
– chez les femmes de moins de 40 ans ;
– chez les femmes à haut risque familial de cancer du sein.

Pour l’évaluation du sein controlatéral, la HAS ne se positionnait pas formellement. Il faut également rappeler que les inconvénients de l’IRM mammaire doivent être expliqués à la patiente par le prescripteur, mais aussi que la date de début de traitement peut être décalée (dans des délais raisonnables, ce qui est aussi une recommandation forte de l’EUSOMA), afin de réaliser les explorations nécessaires à la caractérisation histologique des anomalies découvertes par ce bilan IRM.

L’IRM mammaire dans la prise en charge du cancer du sein, utile… dans les bonnes indications

L’IRM mammaire est un outil très intéressant dans la prise en charge d’un cancer du sein ou dans certaines situations cliniques, mais comporte également des limites et des effets indésirables qui doivent être connus par les prescripteurs et par les patientes. La décision de réalisation de cet examen complémentaire du bilan d’imagerie conventionnelle exhaustif et de qualité irréprochable doit se prendre si possible de façon collégiale entre les différents acteurs de la prise en charge multidisciplinaire oncologique.

Références

1.Sardanelli F, Boetes C, Borisch B et al. Eur J Cancer2010 ; 46(8) : 1296-316.
2.Haute autorité de la Santé (HAS). Place de l’IRM mammaire dans le bilan d’extension locorégionale préthérapeutique du cancer du sein. Haute autorité de la Santé. Rapport d’évaluation technologique (mars 2010). http://www.has-sante.fr
3.Peters N, Va Esser S, Van den Bosch MA et alEur J Cancer2011 ; 47(6) : 879-86.
4.INCa © Cancer du sein infiltrant non métastatique - Questions d’actualités - Rapport intégral. Collection Avis & Recommandations, INCa, BoulogneBillancourt, juillet 2012.
5.Passaperuma K, Warner E, Causer PA et al.Br J Cancer2012 ; 107(1) : 24-30.
6.Plana MN, Carreira C, Muriel A et al. Eur Radiol2012 ; 22(1) : 26-38.
7.Lai HW, Chen DR, Wu AC et al.Ann Surg Oncol2015 ; 22 (12) : 3812-23.
8.Houssami N, Turner R, Macaskil P et al. J Clin Oncol2014 ; 32 : 392-401.
9.Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L et al. N Engl J Med2002 ; 347(16) : 1227-32.
10.Nichols HB, Berrington de Gonzales A, Lacey JV et al. J Clin Oncol2011 ; 29(12) : 1564-69. 11.Kaufmann M, VonMinckwitz G, Mamounas EP et al.Ann Surg Oncol 2012 ; 19 : 1508-16.