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Des bas de contention élastique pour prévenir le syndrome post-thrombotique ?

Les thromboses veineuses profondes (TVP) exposent à des complications multiples dont la plus classique et la plus grave est, de loin, l’embolie pulmonaire. 
Le syndrome post-thrombotique (SPT) est également bien connu, mais souvent négligé à tort, car s’il frappe inégalement les patients, ses conséquences, une fois qu’il est installé, peuvent être lourdes en termes de gêne fonctionnelle et, plus globalement, d’impact sur la qualité de vie, sans oublier les coûts induits qui sont considérables. Sa prévalence varie entre 20 % et 50 % selon les sources, en sachant que sa gravité est in fine des plus variables. Parmi les signes d’insuffisance veineuse chronique qui le caractérisent, figurent en bonne place les douleurs chroniques et l’œdème du membre inférieur touché par la TVP, mais des troubles trophiques majeurs peuvent toucher certains patients. La prévention du SPT est de la plus haute importance, mais il faut reconnaître que les moyens sont limités. La prise en charge optimale de la TVP à la phase aiguë au travers d’un traitement anticoagulant efficace et suffisamment prolongé est capitale et ne prête pas à discussion. Il en va autrement de la compression élastique qui fait pourtant partie des rares stratégies préventives utilisables, une fois la phase aiguë dépassée. Il faut dire que les études publiées sont rares et que leurs résultats sont volontiers contradictoires, pour tout arranger. La plupart émanent d’un seul centre et ne comportent pas de groupe placebo, les effectifs étant de surcroît restreints.

Des résultats contradictoires

Une méta-analyse à effets aléatoires a exploré les bases de données électroniques pour actualiser le débat et lui apporter, sinon, une conclusion, du moins, un éclairage exhaustif et le plus objectif possible. Elle a permis de retenir cinq essais randomisés ou quasi-randomisés qui ont inclus au total 1 418 patients atteints d’une TVP aiguë des membres inférieurs. Certains participants ont bénéficié de bas de contention élastique (BCE) dans le but de prévenir le SPT et ses complications. Les données ont été extraites et analysées par deux observateurs indépendants qui ont fait la chasse aux biais et aux facteurs de confusion, en recourant à une méthodologie d’évaluation particulièrement rigoureuse.
Chez les patients qui ont bénéficié d’une compression élastique, le risque de SPT s’est avéré moindre, si l’on en juge par le hazard ratio (HR) correspondant, estimé à 0,69 (intervalle de confiance à 95 %, IC95, 0,47-1,02). Ce résultat doit cependant être pris en compte avec beaucoup de réserve, du fait de l’hétérogénéité des études, mais aussi de l’inclusion d’essais certes randomisés, mais sans recours au double insu, avec en corollaire un risque maximal de biais de toutes sortes. D’ailleurs, si l’on prend soin d’exclure ces études, il reste un seul essai randomisé de grande envergure, de qualité moyenne,  qui conclut à l’inefficacité des BCE dans la prévention du SPT (HR 1,00 ; IC95, 0,81-1,24).

Sans doute pas d’effet sur le risque de récidive, la mortalité et les douleurs

Les cinq études réunies suggèrent, par ailleurs, que la compression élastique n’a pas d’effet significatif sur le risque de récidive thrombo-embolique (risque relatif, RR, 0,88 ; IC95, 0,63-1,24). Il en va de même pour la mortalité (RR, 1,00 ; IC, 0,73-1,37). Aucun effet n’a été également mis en évidence, pour ce qui est de l’incidence des douleurs aiguës survenant après la TVP, un seul essai randomisé de grande envergure, mené à double insu, ayant été pris en compte pour parvenir à ce résultat.
Cette méta-analyse permet de souligner, au passage, le manque d’études contrôlées de haute qualité dans l’évaluation de la compression élastique face au risque de SPT ou de complications imputables aux TVP. Si l’on se réfère aux quelques essais disponibles au demeurant d’une qualité discutable, il semble que les BCE soient d’une efficacité pour le moins modeste dans la prévention du SPT, en sachant que les résultats diffèrent tout de même d’une étude à l’autre. L’impact sur le risque de récidive thrombo-embolique et sur la mortalité semble bien être nul. Il en irait de même pour l’effet sur les douleurs de la TVP. En bref, le rapport bénéfice/risque des BCE est loin d’être établi et ces incertitudes doivent être prises en compte dans les recommandations thérapeutiques, dans l’attente d’études plus rigoureuses et plus concluantes.